Một công ty khởi nghiệp ở Bắc Carolina đang sử dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để hỗ trợ bệnh nhân kháng cáo lại các quyết định từ chối chi trả của công ty bảo hiểm y tế.
Neal Shah, người sáng lập Counterforce Health, cho biết ông đã nhận thấy vấn đề này khi vợ ông điều trị ung thư, với vô số hóa đơn, thông báo từ chối và giấy tờ bảo hiểm khiến ông choáng ngợp. “Tôi nhận ra mình không đơn độc, và những người dùng CareYaya cũng không đơn độc”, ông nói. “Có hàng triệu người Mỹ đang đối mặt với vấn đề này. Mọi người đang chìm trong các yêu cầu bị từ chối.”
Counterforce Health cung cấp một nền tảng miễn phí giúp tạo các lá thư kháng cáo bảo hiểm tùy chỉnh chỉ trong vài phút. Người dùng hoặc phòng khám có thể tải lên thư từ chối và hồ sơ y tế liên quan. Hệ thống sẽ phân tích các chính sách bảo hiểm, xem xét tài liệu y tế và dựa trên các kháng cáo đã thành công để soạn thảo phản hồi. Nền tảng này giúp dịch các chính sách phức tạp và cấu trúc một kháng cáo hiệu quả.
Việc sử dụng AI để kháng cáo diễn ra trong bối cảnh các công ty bảo hiểm ngày càng dựa vào AI để xem xét các yêu cầu bồi thường, dẫn đến nhiều trường hợp bị từ chối và gây khó khăn cho bệnh nhân. Counterforce đang cố gắng đảo ngược tình thế, sử dụng AI để giúp bệnh nhân giành lại quyền lợi của mình.
Theo dữ liệu từ KFF, 20% tổng số yêu cầu bồi thường từ các kế hoạch trên thị trường ACA đã bị từ chối vào năm 2023. Tuy nhiên, chỉ dưới 1% các trường hợp bị từ chối được kháng cáo. “Chín mươi chín phần trăm bệnh nhân hoặc người chăm sóc gia đình không kháng cáo”, Shah nói. “Trong số đó, 40% thắng kiện. Điều đó cho thấy hầu hết mọi người bị nản lòng, không biết quyền của mình hoặc chỉ cho rằng việc từ chối là cuối cùng.”
Nền tảng Counterforce Health hiện đang mở rộng và cung cấp quyền truy cập miễn phí cho bệnh nhân và người chăm sóc. Shah hy vọng các công cụ như Counterforce sẽ trở thành những trọng tài đáng tin cậy, khách quan, nơi mà các kháng cáo được công nhận là hợp lệ, đáng tin cậy và dựa trên bằng chứng.
Việc sử dụng AI để kháng cáo bảo hiểm y tế, theo tin từ CNET ngày 10/10/2025, mở ra một hướng đi mới trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ, nơi chi phí y tế luôn là một gánh nặng.
