Đối mặt với căn bệnh hiểm nghèo, nhiều bệnh nhân tại Hoa Kỳ còn phải chiến đấu thêm một cuộc chiến nữa: cuộc chiến với công ty bảo hiểm sức khỏe để được chi trả cho phương pháp điều trị bác sĩ đề nghị. Hàng triệu yêu cầu phê chuẩn trước (prior authorization) bị từ chối mỗi năm, đẩy bệnh nhân vào một quy trình kháng cáo phức tạp, kéo dài và thường không có kết quả tích cực.
Câu chuyện của ông Eric Tennant ở West Virginia là một ví dụ điển hình. Được chẩn đoán mắc bệnh ung thư ống mật hiếm gặp vào năm 2023 khi đã di căn và chỉ nặng khoảng 97 pounds, ông Tennant đã chiến đấu hai năm với hóa trị. Đến cuối năm ngoái, vợ ông, bà Rebecca, biết đến phương pháp histotripsy sử dụng sóng siêu âm để tiêu diệt khối u gan, có thể giúp kéo dài sự sống và giảm bớt gánh nặng hóa trị. Đầu năm nay, bác sĩ của ông Tennant xác nhận ông đủ điều kiện để thực hiện phương pháp này. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm của ông lại từ chối chi trả, cho rằng phương pháp này “không cần thiết về mặt y tế”.
Gia đình Tennant đã kháng cáo bốn lần, nhưng đều bị từ chối. Bà Rebecca chia sẻ cảm giác như bị đá qua đá lại giữa công ty bảo hiểm và các bên liên quan, cảm thấy bất lực vì “không có gì chúng tôi có thể làm để họ thay đổi”. Chi phí cho phương pháp histotripsy lên tới 50,000 USD.
Việc các công ty bảo hiểm từ chối phê chuẩn trước đã trở nên phổ biến hơn trong những năm gần đây. Theo báo cáo từ KFF Health News và NBC News, nhiều bác sĩ than phiền rằng tình trạng này ngày càng tồi tệ. Một phần nguyên nhân được cho là do sự phát triển của các gói Medicare Advantage, vốn phụ thuộc nhiều vào phê chuẩn trước hơn so với Medicare truyền thống. Một số chuyên gia y tế cũng đặt giả thuyết rằng Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền (Affordable Care Act) năm 2010, khi cấm từ chối bảo hiểm với bệnh nhân có bệnh nền, đã khiến các công ty bảo hiểm tìm cách khác để kiểm soát chi phí.
Mặc dù vụ việc đáng tiếc xảy ra với CEO của UnitedHealthcare vào tháng 12 đã thu hút sự chú ý của dư luận về vấn đề này, nhưng không có hy vọng lớn về một sự thay đổi chính sách đáng kể, theo nhận định của Jay Pickern, trợ lý giáo sư về quản lý dịch vụ y tế tại Đại học Auburn.
Tình trạng từ chối chi trả gây ra hậu quả nghiêm trọng cho nhiều bệnh nhân. Ông Alexander Schrift, 35 tuổi, ở Florida, qua đời vào tháng 5, chưa đầy hai tháng sau khi công ty bảo hiểm từ chối chi trả thuốc điều trị ung thư mà ông được bác sĩ kê đơn. Đạo luật Quyền Thử Nghiệm (Right to Try Act), được Tổng Thống Hoa Kỳ hiện tại Donald Trump ký năm 2018, cho phép bệnh nhân giai đoạn cuối sử dụng thuốc thử nghiệm, nhưng không bắt buộc công ty bảo hiểm phải chi trả.
Tại Virginia, cô Sheldon Ekirch, 30 tuổi, được chẩn đoán mắc bệnh thần kinh sợi nhỏ. Bác sĩ khuyên dùng phương pháp điều trị bằng huyết tương đắt tiền. Sau khi bị bảo hiểm từ chối, gia đình cô đã phải rút tiền tiết kiệm hưu trí để chi trả, có thể lên tới hàng chục nghìn USD.
Nhiều bang và cả liên bang đang nỗ lực cải cách quy trình phê chuẩn trước. Các quy định liên bang mới nhằm hợp lý hóa quy trình, giảm thời gian chờ đợi và tăng tính minh bạch sẽ có hiệu lực vào năm tới. Tuy nhiên, những quy định này chỉ áp dụng cho một số loại hình bảo hiểm như Medicare Advantage và Medicaid, bỏ ngỏ gần một nửa dân số Mỹ được bảo hiểm thông qua các gói của chủ lao động.
Các công ty bảo hiểm bào chữa rằng phê chuẩn trước giúp ngăn chặn gian lận, giảm chi tiêu lãng phí và bảo vệ bệnh nhân khỏi các thủ thuật không cần thiết hoặc có hại. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ và bệnh nhân khẳng định các chiến lược kiểm soát chi phí này gây hại nhiều hơn là có lợi.
Ông Jeff Hall, 51 tuổi, ở Florida, bị liệt từ cổ trở xuống sau khi mắc hội chứng Guillain-Barré. Ông cho rằng bảo hiểm đã cản trở quá trình phục hồi của mình khi giới hạn số ngày ông được nằm viện phục hồi chức năng chuyên sâu. Sau khi bị buộc chuyển đến cơ sở điều dưỡng cấp thấp hơn, sức khỏe ông xấu đi nhanh chóng và phải nhập viện cấp cứu lại, tốn kém hơn rất nhiều. Ông Hall bức xúc: “Mục tiêu của công ty bảo hiểm không phải lúc nào cũng là giúp bệnh nhân khỏe lại. Đó là một doanh nghiệp. Họ không quan tâm.”
Trở lại West Virginia, sau khi KFF Health News và NBC News liên hệ với cơ quan bảo hiểm công của bang để hỏi về trường hợp của ông Tennant, cơ quan này đã thay đổi quyết định và đồng ý chi trả cho phương pháp histotripsy. Tuy nhiên, vào cuối tháng 5 và đầu tháng 6, sức khỏe ông Tennant xấu đi do các biến chứng về tim và phổi, khiến ông không còn đủ điều kiện để thực hiện phương pháp này nữa. Bà Rebecca Tennant đau lòng nói: “Thời gian rất quý giá. Họ biết ông ấy bị ung thư giai đoạn 4, và dường như họ không quan tâm ông ấy sống hay chết.”
