Bộ trưởng Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Robert F. Kennedy Jr. cho biết một số hãng bảo hiểm y tế lớn trong nước đã cam kết thực hiện các bước để đơn giản hóa quy trình phê duyệt trước (prior authorization) vốn thường xuyên bị chỉ trích, một thủ tục có thể trì hoãn hoặc từ chối quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế của bệnh nhân.
Phê duyệt trước là một công cụ cắt giảm chi phí được các hãng bảo hiểm y tế sử dụng, yêu cầu họ phải thông qua các xét nghiệm, thủ thuật hoặc thuốc trước khi bệnh nhân có thể sử dụng. Chiến thuật bảo hiểm này đã thu hút sự chú ý trở lại vào năm ngoái sau vụ bắn chết Brian Thompson, CEO của nhánh bảo hiểm UnitedHealth, ở Thành phố New York.
Bệnh nhân và bác sĩ cho rằng việc phê duyệt trước tạo ra quá nhiều rào cản, buộc mọi người phải chờ đợi hàng ngày hoặc hàng tuần để được điều trị cần thiết hoặc bị từ chối hoàn toàn. Theo một cuộc khảo sát từ KFF, một nhóm nghiên cứu chính sách y tế, khoảng 1 trên 6 người trưởng thành có bảo hiểm cho biết họ đã gặp các vấn đề về phê duyệt trước.
Ông Kennedy cho biết một số công ty bảo hiểm lớn – bao gồm Hiệp hội Blue Cross Blue Shield, Cigna, Elevance Health, GuideWell, Humana, Kaiser Permanente và UnitedHealthcare – đã cam kết thực hiện các thay đổi, sẽ được triển khai trên bảo hiểm tư nhân, Medicare Advantage và Medicaid.
AHIP, một nhóm thương mại ngành bảo hiểm y tế, cho biết những thay đổi này có thể mang lại lợi ích cho 257 triệu người ở Hoa Kỳ.
Tuy nhiên, các chuyên gia nhấn mạnh rằng việc phê duyệt trước sẽ không biến mất. Tiến sĩ Adam Gaffney, một bác sĩ chăm sóc đặc biệt và trợ lý giáo sư tại Trường Y Harvard, cho biết: “Nó sẽ chỉ được đơn giản hóa theo một số cách tăng dần.”
Các công ty bảo hiểm y tế đã đưa ra các cam kết tương tự để sửa chữa việc phê duyệt trước trong quá khứ, một thực tế mà Kennedy và Tiến sĩ Mehmet Oz, quản trị viên của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS), đã thừa nhận tại một sự kiện truyền thông hôm thứ Hai. Oz cho biết, vào năm 2018 và một lần nữa vào năm 2023, các công ty bảo hiểm y tế đã cam kết cải cách việc phê duyệt trước, nhưng nhiều công ty đã không thực hiện các cải cách đó.
Khi được hỏi điều gì khác biệt lần này, ông nói: “Có bạo lực trên đường phố về những vấn đề này,” ám chỉ vụ bắn Thompson.
AHIP — trước đây là America’s Health Insurance Plans — đã trình bày chi tiết các bước mà các công ty bảo hiểm y tế đã cam kết trong một thông cáo báo chí trước đó hôm thứ Hai.
Bắt đầu từ năm tới, nếu bệnh nhân chuyển đổi gói bảo hiểm trong khi họ đang điều trị, các gói bảo hiểm mới của họ sẽ tôn trọng các phê duyệt trước hiện có đối với dịch vụ chăm sóc tương tự trong tối đa 90 ngày. Ngoài ra, vào năm tới, các công ty bảo hiểm sẽ cần cung cấp những giải thích dễ hiểu hơn khi họ từ chối ủy quyền và đưa ra hướng dẫn về cách kháng cáo.
Các công ty bảo hiểm đã cam kết sẽ có các chuyên gia y tế xem xét tất cả các trường hợp từ chối ủy quyền, mặc dù AHIP cho biết đó là điều mà các công ty bảo hiểm cho biết họ đã làm.
Các công ty bảo hiểm cũng đã cam kết hợp lý hóa quy trình phê duyệt trước bằng cách giúp bạn dễ dàng gửi yêu cầu trực tuyến hơn vào năm 2027. AHIP cho biết, ít nhất 80% yêu cầu điện tử sẽ được trả lời trong thời gian thực vào năm 2027.
Các kế hoạch cũng có thể giảm số lượng dịch vụ y tế phải được phê duyệt trước ở một số thành phố hoặc tiểu bang nhất định — mặc dù thiếu các cam kết cụ thể về những gì có thể bao gồm.
Chris Klomp, người đứng đầu chương trình Medicare tại CMS, cho biết cơ quan này muốn các công ty bảo hiểm hủy bỏ các yêu cầu phê duyệt trước đối với các dịch vụ thông thường, bao gồm nội soi đại tràng, phẫu thuật đục thủy tinh thể và sinh con.
Kennedy cũng cho biết CMS đang làm việc với các công ty bảo hiểm để giúp việc phê duyệt trước các chẩn đoán hình ảnh, vật lý trị liệu và phẫu thuật ngoại trú trở nên dễ dàng hơn.
Gaffney chỉ trích những cam kết này, nói rằng các công ty bảo hiểm đã có hàng thập kỷ để thay đổi thông lệ của họ.
“Lời nói thì dễ,” Gaffney nói. “Sẽ cần có cải cách cơ bản hơn để giải quyết các rào cản phổ biến đối với dịch vụ chăm sóc do các công ty bảo hiểm áp đặt.”
Kaye Pestaina, giám đốc chương trình về bảo vệ bệnh nhân và người tiêu dùng tại KFF, cho biết một số cam kết có thể có tác động trực tiếp đến bệnh nhân, chẳng hạn như tôn trọng các phê duyệt trước hiện có trong ba tháng sau khi bệnh nhân chuyển đổi công ty bảo hiểm. Thông tin này được NBC News đăng tải.
