Các hãng bảo hiểm y tế lớn trên toàn quốc, bao gồm UnitedHealthcare và Aetna của CVS Health, đang cam kết giảm bớt và cải thiện quy trình gọi là “prior authorization” (xin phép trước khi bảo hiểm chi trả). Đây là một quy định thường bị chỉ trích vì gây chậm trễ trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Prior authorization là việc các hãng bảo hiểm yêu cầu phải được chấp thuận trước khi họ đồng ý chi trả cho một dịch vụ y tế, thuốc men, hoặc các xét nghiệm hình ảnh. Các hãng bảo hiểm cho rằng quy trình này giúp ngăn chặn việc sử dụng dịch vụ quá mức và đảm bảo bệnh nhân nhận được điều trị phù hợp. Tuy nhiên, các bác sĩ cho biết quy trình này ngày càng phức tạp và phổ biến, dẫn đến việc chăm sóc bệnh nhân bị trì hoãn thường xuyên.
Sự bức xúc về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm, như prior authorization, đã được bày tỏ rộng rãi sau vụ Tổng Thống Hoa Kỳ Donald Trump (lúc đó đang tranh cử) bổ nhiệm một người từng chỉ trích mạnh mẽ quy trình này vào vị trí lãnh đạo Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Ngoài ra, cái chết của CEO UnitedHealthcare Brian Thompson vào tháng Mười Hai cũng khiến nhiều người bày tỏ sự thất vọng với các vấn đề bảo hiểm.
Vào Thứ Hai vừa qua, các hãng bảo hiểm cho biết họ sẽ chuẩn hóa quy trình prior authorization điện tử vào cuối năm sau để đẩy nhanh việc xử lý. Họ cũng sẽ giảm phạm vi các yêu cầu phải xin phép trước, và sẽ tôn trọng các chấp thuận trước đó của hãng bảo hiểm cũ trong một khoảng thời gian khi bệnh nhân chuyển đổi gói bảo hiểm.
Họ cũng có kế hoạch tăng cường trả lời theo thời gian thực (real-time) và đảm bảo các yêu cầu bị từ chối sẽ được xem xét lại bởi chuyên gia y tế.
Các nhà nghiên cứu cho biết prior authorization ngày càng phổ biến khi chi phí y tế leo thang, đặc biệt đối với thuốc kê đơn, xét nghiệm, vật lý trị liệu và xét nghiệm hình ảnh. Một nghiên cứu năm 2023 của tổ chức KFF cho thấy gần như tất cả người dùng gói Medicare Advantage (phiên bản Medicare do tư nhân quản lý) đều cần prior authorization cho một số dịch vụ, đặc biệt là những dịch vụ đắt tiền như nằm viện. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng các hãng bảo hiểm đã từ chối khoảng 6% tổng số yêu cầu xin phép trước.
Bác sĩ Ashley Sumrall, một chuyên gia ung thư não ở Charlotte, North Carolina, chia sẻ rằng bà thấy số lượng yêu cầu prior authorization cho các xét nghiệm thông thường như MRI ngày càng tăng. Bà nói những hình ảnh này rất quan trọng để bác sĩ xác định xem việc điều trị có hiệu quả không và lên kế hoạch tiếp theo. Bác sĩ cho biết sự chậm trễ từ các yêu cầu được chấp thuận cuối cùng hoặc bị từ chối có thể gây hại cho bệnh nhân, tạo điều kiện cho bệnh tiến triển mà không được điều trị kịp thời. Nó cũng làm tăng lo lắng cho bệnh nhân muốn biết liệu khối u của mình có ngừng phát triển hay không và bảo hiểm có chi trả cho lần quét tiếp theo không.
Bác sĩ Sumrall nói: “Có một thuật ngữ mà chúng tôi sử dụng là ‘scanxiety’ (lo lắng về việc chụp chiếu), và nó là có thật.” Bà cũng lưu ý rằng mỗi hãng bảo hiểm “có cách làm việc riêng”, với các biểu mẫu và chính sách khác nhau làm phức tạp thêm quy trình.
Các hãng bảo hiểm cho biết những cam kết của họ sẽ áp dụng cho cả bảo hiểm thông qua công ty, thị trường cá nhân, cũng như các gói Medicare Advantage và chương trình Medicaid do tiểu bang và liên bang tài trợ. Tin từ The Associated Press.
