Nhiều người không biết rằng họ có quyền phản đối việc bảo hiểm y tế từ chối phê duyệt trước cho các dịch vụ y tế, và càng ít người biết cách thực hiện điều đó. Theo KFF Health News, quy trình này có thể gây choáng ngợp, nhưng việc hiểu rõ các bước cần thiết sẽ giúp bệnh nhân có cơ hội thắng kiện.
Bà Sally Nix, 55 tuổi, ở Statesville, North Carolina, đã trải qua nhiều năm đấu tranh với công ty bảo hiểm để được chấp thuận cho một phương pháp điều trị giảm đau thần kinh mà bác sĩ khuyến nghị. Bà chia sẻ: “Một trong những điều tôi nói với mọi người là: Đừng hoảng sợ. Đây không phải là một lời từ chối cuối cùng.”
Để kiểm soát chi phí, hầu hết các công ty bảo hiểm đều sử dụng hệ thống phê duyệt trước (prior authorization), yêu cầu bệnh nhân hoặc nhà cung cấp dịch vụ phải xin phép trước khi thực hiện một số quy trình, xét nghiệm hoặc kê đơn thuốc nhất định. Theo một cuộc thăm dò của KFF, gần một nửa số người trưởng thành có bảo hiểm đã nhận được yêu cầu phê duyệt trước bị từ chối trong hai năm qua cho biết quá trình kháng cáo là “khá hoặc rất khó khăn”.
Tuy nhiên, có những cách để đối phó:
- Hiểu rõ kế hoạch bảo hiểm của bạn: Các quy định về phê duyệt trước khác nhau tùy thuộc vào loại bảo hiểm bạn có (qua công ty, qua chính phủ, Medicare, Medicaid). Hãy đọc kỹ chính sách của bạn để đảm bảo công ty bảo hiểm tuân thủ các quy tắc của chính họ và của chính phủ.
- Làm việc với bác sĩ để kháng cáo: Hãy liên hệ với văn phòng bác sĩ và yêu cầu nói chuyện với người quản lý chăm sóc y tế hoặc bộ phận xử lý kháng cáo. Bác sĩ có thể yêu cầu “xem xét ngang hàng” (peer-to-peer review), cho phép họ thảo luận trường hợp của bạn với chuyên gia y tế từ công ty bảo hiểm.
- Giữ gìn hồ sơ cẩn thận: Ghi lại mọi cuộc gọi, email, thư từ và tin nhắn liên quan đến việc kháng cáo. Việc có một “chuỗi giấy tờ” chi tiết có thể là yếu tố quyết định, như trường hợp của bà Nix khi công ty bảo hiểm đưa ra thông tin mâu thuẫn.
- Kháng cáo càng sớm càng tốt: Dữ liệu cho thấy gần 82% yêu cầu phê duyệt trước bị từ chối đã được lật lại. Tuy nhiên, hầu hết các kế hoạch bảo hiểm chỉ cho phép kháng cáo trong vòng sáu tháng.
- Nhờ bộ phận Nhân sự hỗ trợ (nếu bảo hiểm qua công ty): Nếu kế hoạch bảo hiểm của công ty bạn là “tự cấp vốn” (self-funded), nghĩa là công ty bạn chịu trách nhiệm chi trả chi phí, bạn có thể kháng cáo trực tiếp với bộ phận Nhân sự.
- Tìm kiếm người hỗ trợ: Nhiều tiểu bang có các chương trình hỗ trợ người tiêu dùng miễn phí có thể giúp bạn nộp đơn kháng cáo và giải thích quyền lợi của bạn. Các tổ chức phi lợi nhuận như Patient Advocate Foundation cũng có thể hỗ trợ.
- Tạo tiếng vang: Đôi khi, việc bệnh nhân và bác sĩ lên tiếng chỉ trích các công ty bảo hiểm trên mạng xã hội hoặc liên hệ với các nhà lập pháp có thể giúp lật ngược quyết định.
Lauren Sausser của KFF Health News cho biết, việc này có thể tốn nhiều công sức, nhưng không phải là không thể chiến thắng.
